Одестон: полезные свойства лекарства
Одестон – это синтетический препарат, стимулятор желчеобразования, способствующий её попаданию в просвет двенадцатиперстной кишки. Желчь образует в печеночных клетках. Стимуляция её попадания в кишечник, под воздействием лекарственного препарата способствует ускорению процессов пищеварения и активации перистальтики, а также нормализации стула.
Как работает
Лекарственное вещество препарата направлено на стимуляцию выработки желчи печеночными клетками и обеспечивает улучшение её оттока. При дискинезии желчевыводщих путей гиперкинетического типа «Одестон» также очень эффективен, поскольку отлично борется со спазмом холедоха. Помимо этого, он расслабляет всю гладкую мускулатуру биллиарной системы, вплоть до сфинктера Одди.
При спазмах желчного пузыря и его путей, проявляющих себя периодическим болевым синдромом различной степени интенсивности в правом подреберье, необходимо применять данный препарат для разрешения причины боли и её облегчения. Также, «Одестон» доказал свою эффективность при спазмировании протоков поджелудочной железы. При застое желчи в ней может быть спровоцирован приступ острого панкреатита. При его развитии необходимо назначить пациенту прием вышеуказанного лекарственного препарата.
Из чего сделан
Основное действующее вещество – это гимекромон. Его содержание в медикаменте – 200 мг в одной таблетке. Помимо него в препарате содержаться вспомогательные компоненты: желатин, крахмал, магния стеарат и лаурил сульфат. Пилюли обычно желтого цвета и округлой формы. Они отпускаются без рецепта в любой аптеке, а производятся в Польше.
Для чего используется
Основные заболевания, для лечения которых используется «Одестон:
Дискинезии желчевыводящих протоков
Хронический некалькулезный холецистит
Помимо этого, препарат будет полезен пациентам, перенесшим операции на желчном пузыре и его протоках. При наличии гипосекреции желчи, проявляющейся тошнотой, рвотными позывами, снижением аппетита и длительными запорами также необходимо назначение данного лекарства.
Когда нельзя
Противопоказания к применению лекарственного вещества:
Наличие гиперчувствительности к компонентам в составе
Непроходимость протоков биллиарной системы
Печеночная или почечная недостаточность
Также, препарат противопоказан лицам до 18 лет. Использование препарата у беременных и кормящих женщин возможно только по жизненным показаниям.
Сколько времени принимать
«Одестон» принимают за полчаса до приема пищи. Препарат назначают в дозировке от 200 мг до 400 мг три раза в сутки. Максимальная суточная доза – 1200 мг. Медикамент можно принимать не более 14 дней. Детям его выписывают только по жизненным показаниям, обычно с семи лет, в дозировке 200 мг от одного до трех раз в день, но не более двух недель приёма.
Нежелательные эффекты
У этого лекарственного средства есть ряд побочных эффектов. В первую очередь – это наличие различных аллергических реакций, а также изъязвления или язвенные дефекты слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Помимо этого, довольно часто встречается вздутие живота и диарея. Может появляться боль в животе различного характера и интенсивности. Нередко наблюдается головная боль и головокружения.
Как реагирует на другие препараты
Совместное применение «Одестона» с какими-либо иными лекарственными средствами ведет к реакциям разного рода, как положительным, так и отрицательным. Применение его с непрямыми антикоагулянтами усиливает их лекарственный эффект. «Морфин» ослабляет воздействие медикамента на организм, снижая его терапевтический эффект. При сочетании с «Метоклопрамидом» происходит ослабление лекарственного воздействия двух медикаментозных средств одновременно.
Как влияет алкоголь
Спиртное негативно влияет на приём препарата. «Одестон» направлен на улучшение оттока желчи и обладает спазмолитическим эффектом. В свою очередь, любой алкогольный напиток оказывает дополнительную нагрузку на клетки печени. Совместный приём ведет к ухудшению общего состояния организма, обостряет проявления нежелательных побочных эффектов. В связи с этим прием любого спиртного во время курсового лечения данным лекарственным средством противопоказан.
Можно ли использовать после удаления желчного пузыря
«Одестон» идеально подходит для больных после проведения холецистэктомии. Он используется для предупреждения застоя желчи в протоках. Препарат обладает спазмолитическим эффектом. Это служит для профилактики образования в желчных протоках камней и различных воспалительных реакций.
Ценовая политика
Стоимость данного лекарственного препарата колеблется в ценовой категории от 350 до 500 рублей, в зависимости от места покупки.
Одестон или Хофитол? Одестон или Аллохол?
«Одестон» является непосредственно синтетическим холеретиком. «Хофитол» и «Аллохол» относятся к группе лекарственных средств животной природы, то есть содержат в своём составе натуральную желчь либо продукты её окисления (дегидрохолевую кислоту). Синтезированный химическим путём препарат улучшает продуцирование желчных секреций и превосходит в этом медикаменты с желчью в составе. Большим плюсом синтезированного лекарства является его малотоксичность, что также превосходит его аналоги.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Одестон
** при заболеваниях желчевыводящих путей
Гимекромон — 200 мг
Крахмал картофельный — 45 мг
Натрия лаурилсульфат — 1 мг
Магния стеарат — 1 мг
Боль в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, запоры, рвота (на фоне гипосекреции желчи)
Дискинезия желчевыводящих путей и сфинктера Одди
Хронический бескаменный холецистит, холангит
Холелитиаз (желчекаменная болезнь, Билиарный сладж)
Состояние после оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчных протоках
Формат в домашнюю аптечку/аптечку путешественника, как помощь для снятия симптомов по требованию. Наиболее доступная цена за упаковку.
Формат для стандартного курса лечения.
Экономичный формат, рассчитанный на длительный курс лечения у пациентов с хроническими заболеваниями.
Внутрь, за 30 мин до еды; взрослым — по 200–400 мг 3 раза в день. Суточная доза — до 1200 мг.
Детям с 7 лет по 200 мг (1 табл.) 1–3 раза в день.
Суточная доза — 600 мг.
Курс лечения — 2-3 недели.
В случае пропуска приема дозы следует принять препарат как можно быстрее или, если приближается время следующего приема, пропущенную дозу не принимать. Не следует принимать двойную дозу сразу.
При температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Пабяницкий фармацевтический завод Польфа АО.
95–200 Пабянице, Польша.
© «Одестон» — желчегонный препарат с селективным спазмолитическим действием, предназначенный для лечения заболеваний желчевыводящих путей, в том числе желчнокаменной болезни.
Наши специалисты ответят Вам
в ближайшее время.
Одестон в лечении больных билиарной дисфункцией
Функциональные заболевания желчных путей — это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров.
Согласно последней Международной классификации, вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999) принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». При этом независимо от этиологии их принято подразделять на два типа: дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди. В последней Международной классификации болезней () выделено: под рубрикой К 82.8 — «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока», под рубрикой К 83.4 — «спазм сфинктера Одди».
Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта:
Клинические проявления дисфункциональных расстройств достаточно хорошо известны. При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией в правую, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы), в спину. При гипокинезии тупые боли возникают в правом подреберье, появляется чувство давления, распирания, которое усиливается при изменении положения тела, увеличивающего внутрибрюшное давление. Для разных форм дисфункции общими симптомами являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.
При первичных дисфункциональных расстройствах органической патологии выявить не удается; при вторичных – устанавливается та или иная патология органов билиарной системы, поджелудочной железы, печени.
При наличии дисфункции сфинктера Одди предлагают выделить три типа расстройств, которые характеризуются приступом болей «билиарного» типа в сочетании с набором признаков:
При первом типе дисфункции наблюдаются все три признака; для второго типа характерно наличие одного или двух признаков; третий тип дисфункции отличается только приступами болей «билиарного» типа. Выделяют также панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди, который может быть представлен классическим панкреатитом с эпигастральными болями, иррадиирующими в спину и сопровождающимися повышением уровней сывороточной амилазы и липазы. При менее очевидных формах заболевания боли присутствуют, но нет подъема концентрации панкреатических ферментов. По всей вероятности, также следует выделить функциональные расстройства сфинктера Одди в результате «потери» функционирующего ЖП.
В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления ЖП, а также сфинктерного аппарата. Известно, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность ЖП и сфинктеров, а раздражение симпатического нерва способствует расслаблению ЖП.
Ведущая роль эндокринной регуляции принадлежит холецистокинину – панкреозимину (ХЦК-ПЗ), наряду с сокращением ЖП способствующему расслаблению сфинктера Одди. Стимулирующим фактором к выбросу ХЦК-ПЗ является жирная пища. Известно, что ХЦК-ПЗ выступает и как нейротрансмиттер. К регулирующей системе относят также эндогенные пептиды группы эндорфинов, значение которых в общей системе регуляции «билиарного дерева» не совсем ясно.
Важным принципом функционирования билиарной системы является саморегуляция. Наряду с регулирующими аспектами движения желчи по протокам, в которых участвуют по крайней мере три системы нейрогуморальной регуляции, большое значение придают градиенту давления. В его создании участвуют вся протоковая и сфинктерная система, движение жидкости в протоки и из них, процессы всасывания и движения электролитов по всей протоковой системе. Ключевая роль в создании градиента давления принадлежит сфинктеру Одди.
Диагностика дисфункциональных расстройств билиарного тракта включает:
Что касается восходящей панкреатохолангиографии и манометрии, которые, по международным рекомендациям, должны использоваться для характеристики типа дисфункции сфинктера Одди, то они реально существуют в отдельных медицинских центрах и как «стандартный» метод исследования использованными быть не могут. У больных после холецистэктомии дисфункция сфинктера Одди либо является свершившимся фактом, либо готовность к его дисфункции постоянно сохраняется. Это происходит в связи с тем, что ЖП и сфинктер Одди в функциональном отношении являются одной структурой и при «выпадении» одного из них функциональная система обрекается на «дефектное» функционирование. На большом клиническом материале (около 1000 больных) мы использовали УЗИ с пищевой нагрузкой для оценки функции сфинктера Одди у пациентов после холецистэктомии.
Методика заключается в следующем:
Результаты трактуются следующим образом:
УЗИ-осмотр через 60 минут после пищевой нагрузки:
Это достаточно простое для больного исследование позволяет выявить больных, которым показана фармакотерапия либо необходимы проведение ЭРПХГ и последующая хирургическая коррекция.
Основной целью лечения больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам.
В связи этим в процессе лечения этих нарушений должны быть решены следующие задачи:
До сих пор в системе лечебных мероприятий заметную роль играет диетотерапия. Основным ее принципом является соблюдение режима питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в 12-перстной кишке и регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные, жареные блюда, приправы, т. к. они могут вызвать спазм сфинктера Одди.
В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции ЖП и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение ЖП (животные жиры, растительное масло, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны). При гипотонии ЖП больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2–3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2–3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыкву, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курагу, апельсины, груши, мед). Это особенно важно в связи с тем, что хорошо работающий кишечник обеспечивает нормальное внутрибрюшное давление и нормальный пассаж желчи в 12-перстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) необходимо не только (и не столько) для адекватной работы кишечника, но и для поддержания моторики билиарного тракта, особенно ЖП при наличии в нем осадка.
В фармакотерапии билиарной дисфункции используется большая группа лекарственных препаратов, влияющих на моторную активность полых органов желудочно-кишечного тракта.
Большая часть из них имеет те или иные побочные эффекты. Так, антихолинергические средства вызывают сухость во рту, затрудняют мочеиспускание, нарушают зрение. Это затрудняет лечение, т. к. нельзя применять большие дозы препаратов и определенная группа лиц пожилого, а также старческого возраста не могут пользоваться ими. Лечение нитратами сопровождается выраженными кардиоваскулярными эффектами и развитием толерантности, которая ограничивает сроки их использования. Терапия неселективными блокаторами кальциевых каналов эффективна при применении их в максимальных дозах, что чревато выраженными кардиоваскулярными эффектами. Селективные блокаторы кальциевых каналов оказывают действие преимущественно на уровне толстой кишки, а эффект со стороны билиарного тракта связан скорее всего с выравниванием градиента давления.
В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание гимекромон — (Одестон, Польфа Пабянице АО). Препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер ЖП, а также обладает холеретическим действием. Сочетая желчегонное и спазмолитическое действия, Одестон способствует гармоничному опорожнению внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременному и беспрепятственному поступлению желчи в кишку, обеспечивает переваривание жира, восполняет желчные кислоты у больных с удаленным ЖП. Преимуществом Одестона перед другими «спазмолитиками» является отсутствие влияния на систему и кишечник; второе важное преимущество — одновременное расслабление сфинктеров Одди и Люткенса, что предотвращает повышение давления в желчных путях и не провоцирует «желчную колику».
Мы оценили эффективность Одестона у больных бескаменным и калькулезным холециститом, а также у больных, перенесших холецистэктомию и страдающих дисфункциональными расстройствами. Были обследованы 90 человек (21 мужчина, 69 женщин) в возрасте от 27 до 84 лет (средний возраст — 53,6 года). ЖКБ и калькулезным холециститом без приступов «желчной колики» страдали 30 человек, ХБК с гипотонией ЖП и гипертонусом сфинктера Одди —30 больных, после холецистэктомии были 30 пациентов (табл. 1). Больные бескаменным холециститом имели продолжительность болезни от 1 года до 11 лет; ХКХ — от 2 до 20 лет. Возраст больных после холецистэктомии варьировался от 20 до 77 лет, сроки холецистэктомии — от 2 до 19 лет. Боли у пациентов этой группы появились в разные сроки после холецистэктомии, возникали после еды; провоцирующими факторами были изменения характера питания, сопутствующая патология органов пищеварения. У 6 больных боли носили прогрессирующий характер. Терапия различными фармпрепаратами была эффективной, но вскоре после окончания лечения боли возникали вновь.
Боли у всех больных носили типичный «билиарный» характер с локализацией в правом подреберье, эпигастральной области и левом подреберье. У больных БХ боли носили преимущественно постоянный характер. Метеоризм регистрировали у половины больных ЖКБ и ХБК, а также у всех больных после холецистэктомии. Мы связываем это с билиарной недостаточностью и нарушенным перевариванием жиров. Больным после холецистэктомии проведено УЗИ с пищевой нагрузкой, в результате которого установлено: у 9 больных диаметр холедоха — 1,1–1,2; у 21 — 0,5–0,6 см. У пациентов с сохраненным ЖП проведено УЗИ с изучением сократительной способности ЖП. Результаты этого исследования представлены в табл. 2. Из представленной табл. 2 видно, что 75% больных имели сниженную сократительную функцию ЖП. У них же фиксировалась негомогенность полости (осадок).
После изучения исходного состояния больных назначали монотерапию Одестоном: пациентам с диареей (12 человек) по 200 мг 2 раза/сут; 78 больных получали препарат по 400 мг 3 раза/сут за 30 минут до еды на протяжении трех недель. Кроме непосредственного лечебного эффекта оценивали непереносимость препарата и регистрировали побочные эффекты.
В результате исследования установлено, что на фоне лечения Одестоном болевой и диспепсический симптомокомплексы купировались в среднем к 7-му дню. Наблюдалась нормализация дисфункции ЖП без существенного влияния на нормальную сократительную способность. По мере восстановления сократительной способности у абсолютного большинства больных (50–70 %) исчезал осадок в полости ЖП.
У всех больных к концу лечения были ликвидированы запоры. У больных с диареей восстановился стул, за исключением двух больных бескаменным холециститом, у которых пришлось отказаться от дальнейшего лечения. Мы связываем эффект восстановления работы кишечника с восстановлением переваривания жиров за счет как стимуляции холереза, так и активизации энтерогепатической циркуляции желчных кислот. У четырех больных из группы пациентов, перенесших холецистэктомию, при нарастании боли и расширении холедоха была проведена ретроградная панкреатохолангиография и установлен стеноз Фатерова сосочка, что явилось показанием к папилосфинктеротомии. В результате пассаж желчи был восстановлен, а боли и симптомы «билиарной» диспепсии купированы.
Побочных эффектов (кроме усиления послаблений стула у 12 больных) зарегистрировано не было. Переносимость препарата была хорошей.
Наше исследование, основанное на результатах лечения 90 больных, преимущественно имевших вторичную билиарную дисфункцию, показало высокую эффективность Одестона в ее купировании. Установлено, что эффект лечения связан с нормализацией тонуса сфинктера Одди и сократительной способности ЖП. Эффект купирования симптомов диспепсии (вздутия кишечника, нарушения его работы) в значительной мере связан со стимуляцией холереза, восполнением билиарной недостаточности и восстановлением переваривания жиров. Что очень важно: восстанавливая моторику ЖП, Одестон не провоцирует «желчную клику». Это позволяет использовать препарат у лиц с наличием камней в ЖП. Наши данные подтверждаются результатами работ Насоновой С.В. и Цветковой Л.И. (2000–2001), которые оценивали препарат в ходе лечения билиарной дисфункции больных калькулезным и бескаменным холециститом; данными Яковенко Э.П. и соавт. (2000), полученными у больных после холецистэктомии; Коровиной Н.А. и соавт. (2001) — у детей с дисфункцией билиарного тракта.
Таким образом, отечественный фармакологический рынок располагает препаратом Одестон, эффективно нормализующим билиарную дисфункцию путем восстановления моторики ЖП и тонуса сфинктера Одди, а также устраняющим билиарную недостаточность за счет как усиления холереза, так и активизации энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Одестон является препаратом выбора в купировании билиарной дисфункции у лиц с камнями ЖП.
Лечение хронических холециститов
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют одну из важнейших медицинских и социальных проблем, так как во всем мире отмечается постоянный рост заболеваемости. Из года в год растет количество операций
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют одну из важнейших медицинских и социальных проблем, так как во всем мире отмечается постоянный рост заболеваемости. Из года в год растет количество операций на желчных путях, а также число послеоперационных осложнений, которые заставляют прибегать к повторным хирургическим вмешательствам и нередко приводят к стойкой потере трудоспособности больного.
Хронический бескаменный холецистит большинством авторов рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи, и желчь приобретает литогенные свойства. Следовательно, раннее выявление и лечение хронического некалькулезного холецистита может служить профилактикой образования камней в желчном пузыре.
Основная роль в развитии хронических бескаменных холециститов отводится инфекции, которая попадает в желчный пузырь гематогенным путем по печеночной артерии и воротной вене, лимфогенным путем или восходящим путем из кишечника. Любой хронический очаг инфекции в организме (хронический тонзиллит, хронический сальпингоофорит, гайморит), также как и хронический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), может быть источником поступления инфекции в желчь. При бактериологическом исследовании желчи чаще обнаруживают кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, клостридии, тифозную и дизентерийные бактерии, протей. Однако только у 30–40% больных выявляется микрофлора в желчевыводящих путях, так как решающее значение в возникновении воспаления в желчных путях имеют сенсибилизация организма, снижение иммунологической реактивности макроорганизма.
Этиологическая роль вирусного гепатита в возникновении хронического холецистита в настоящее время не вызывает сомнения и, по литературным данным, такой вариант развития заболевания отмечается в 30% случаев. Описана роль паразитарной инвазии в двенадцатиперстной кишке и желчных путях (описторхоз, амебиаз, фасциолез, клонорхоз, лямблиоз), которая может способствовать активизации инфекции в желчном пузыре. Холецистит возникает и вследствие дисфункции желчных путей.
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается в 1–2 раза. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит 30–80 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться.
У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.
Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам — психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями невротических состояний.
Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований, нервных центров продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы.
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.
Нарушения двигательной функции билиарного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула). Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке как гладкомышечных, так и эластических волокон. Благодаря подобному строению стенки желчного пузыря происходит сокращение и всего органа, и его отдельных частей.
Моторная активность желчных путей регулируется с участием центральных рефлексов, локальных (гастродуоденальных) рефлексов, вызываемых механическим растяжением и воздействием компонентов пищи, и гуморальных влияний. Под действием этих регуляторных звеньев желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется.
Важное место в регуляции функций желчевыделительной системы занимают гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону.
Наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, является холецистокинин. В настоящее время известно, что существует прямая связь через нервные волокна между двенадцатиперстной кишкой, с одной стороны, и желчным пузырем и сфинктером Одди — с другой, проводящая холинергическое возбуждение к нервным ганглиям желчного пузыря и сфинктера Одди.
Секретин, продуцируемый в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина.
Мотилин является важным гормоном, регулирующим моторику ЖКТ. Введение мотилина вызывает уменьшение объема желчного пузыря и усиление сократимости антрального отдела желудка.
К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладкомышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и оксид азота (NO), вырабатывающийся под действием фермента NO-синтетазы. ВИП внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня циклической аденозинмонофосфорной кислоты, a NO — повышает уровень циклической гуанидинмонофосфорной кислоты. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.
В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря определенную роль играет норадреналин, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний.
В настоящее время термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта», согласно классификации функциональных расстройств органов пищеварения, включает в себя все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта независимо от их этиологии. Согласно классификации функциональных расстройств ЖКТ, выделяют дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.
Употребление большого количества жирной и жареной пищи может вызвать спазм сфинктера Одди и Люткенса, а также нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот, что предрасполагает к развитию холецистита.
К дисфункции желчевыводящих путей, развитию гипотонии и атонии сфинктера Одди, способствующих рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчевыводящие пути, приводит длительный прием холинолитиков и спазмолитиков с образованием «фармакологических» холестазов, а также дуоденостаз. Поэтому при язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки часто наблюдаются изменения со стороны желчевыводящих путей. Помимо моторно-секреторных расстройств в системе желчного пузыря и желчных путей, инфекции и нарушений процессов метаболизма в организме, в генезе развития холециститов имеют значение и некоторые другие факторы: генетическая предрасположенность, профессиональные вредности (работа с вибрацией, сидячая работа) и повторные беременности.
Изменения в химическом составе желчи (дискриния) в виде увеличения концентрации солей желчных кислот могут вызвать асептическое воспаление желчного пузыря. Доказано значение рефлюкса сока поджелудочной железы, являющегося следствием нарушения физиологических механизмов фатерова сосочка при общей ампуле для выводных протоков печени и поджелудочной железы, в желчевыводящие пути в генезе холецистита. При свободном оттоке в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока изменений в желчном пузыре не выявляется, но при нарушении оттока и нарастании гипертензии в желчевыводящей системе растяжение желчного пузыря приводит к изменению нормального капиллярного кровотока в стенке пузыря. Это вызывает нарушение тканевого обмена, повреждение клеточных элементов и выделение цитокиназы, которая переводит трипсиноген в трипсин, что приводит к развитию ферментативных холециститов.
Желчнокаменная болезнь — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина, желчных кислот и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.
В приведенной классификации желчнокаменной болезни выделены четыре стадии заболевания (А. А. Ильченко, 2002).
I, стадия начальная или предкаменная:
а) густая неоднородная желчь;
б) формирование билиарного сладжа
– с наличием микролитов;
– с наличием замазкообразной желчи;
– сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
II, стадия формирования желчных камней:
– в общем желчном протоке;
– в печеночных протоках;
б) по количеству конкрементов
г) по клиническому течению
– с наличием клинических симптомов:
III, стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV, стадия осложнений.
Таким образом, механизм развития холециститов сложен, многообразен, зачастую действуют несколько факторов, приводящих к заболеванию желчевыводящих путей.
Патогенетическая терапия холециститов ставит перед собой задачу снять воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, нормализовать процессы желчеобразования и желчевыделения, предупредить образование камней. Учитывая важную роль в этом процессе фактора питания, лечение предполагает прежде всего частое, дробное питание. Прием небольшого количества пищи в одни и те же часы нормализует холерез, способствует лучшему оттоку желчи в кишечник и препятствует развитию холестаза. Однократный прием пищи в больших количествах может привести к интенсивному сокращению желчного пузыря и развитию желчной колики. Следовательно, целесообразным следует признать питание небольшими порциями 4–5 раз в день.
В связи с тем, что при воспалительном процессе в желчном пузыре происходит сдвиг рН в кислую сторону (ацидоз желчи), что способствует выпадению холестерина в виде кристаллов и изменению соотношения желчных кислот в сторону холестерина (холато-холестериновый коэффициент), в питании следует резко ограничить или исключить продукты, содержащие кислые валентности. Это прежде всего мучные, пряные блюда, мясо, рыба, мозги и др.
Содержание белков в диете больных холециститом должно соответствовать физиологической норме 80– 90 г в день. Богатые белком продукты — творог, молоко и сыр — вызывают сдвиг реакции желчи в щелочную сторону. Следует учитывать, что пища, бедная белками, ведет к развитию жировой дистрофии печени, нарушению процесса репарации и регенерации, нарушению синтеза многих ферментов и гормонов. Все это свидетельствует о том, что длительное ограничение потребления белка у больных хроническим холециститом не обосновано.
Жиры стимулируют желчеотделение, и основная масса больных не нуждается в их ограничении. Однако животные жиры богаты холестерином, и их следует ограниченно потреблять больным хроническим холециститом. При недостаточном поступлении желчи в кишечник жиры плохо расщепляются, что приводит к раздражению слизистой оболочки кишки и появлению диареи. Показано, что диеты с увеличенным количеством жира за счет растительного масла оказывают положительное влияние на липидный комплекс желчи, желчеобразование и желчевыделение. Рекомендуется липотропно-жировая диета с соотношением животных и растительных жиров 1:1. Следует также помнить, что растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое) благодаря содержанию в них ненасыщенных жирных кислот — арахидоновой, линолевой, линоленовой — улучшают обмен холестерина, участвуют в синтезе простагландинов (арахидоновая кислота), влияют на моторику желчного пузыря. Жиры повышают обмен жирорастворимых витаминов, особенно витамина А.
Углеводы, особенно легкоусвояемые (сахар, глюкоза, мед, варенье), которые раньше рекомендовались с целью повышения гликогенизации печени, следует ограничить, особенно при избыточной массе тела. Было доказано, что запасы гликогена уменьшаются только при массивном некрозе печени. Включение большого количества легкоусвояемых углеводов может усилить липогенез и тем самым увеличить вероятность образования желчных камней. Поэтому употребление мучных и сладких блюд следует ограничить. Диета должна быть богата растительной клетчаткой, которая устраняет запоры, а это рефлекторно улучшает опорожнение желчного пузыря. В рацион следует включить морковь, тыкву, арбузы, дыни, виноград, пшеничные и ржаные отруби. При оксалатурии и фосфатурии следует ограничить помидоры, щавель, шпинат, редиску. Содержание углеводов в первую неделю обострения холецистита должно составлять 250–300 г, со второй недели повышаться до 350 г, но доля простых сахаров должна составлять не более 50– 100 г в день.
Таким образом, при обострении хронического холецистита в первую неделю калорийность пищи составляет 2000 калорий, в дальнейшем при стихании воспалительного процесса калорийность можно повысить до 2500 калорий.
Полноценный витаминный состав пищи является необходимым условием диетотерапии хронических холециститов. Следует включать в рацион продукты, содержащие липотропные факторы: овсяную и гречневую крупы, творог, сыр, треску, соевые продукты. Большое значение имеет кулинарная обработка пищи. В период обострения назначают щадящий вариант диеты — стол № 5а, предусматривающий ограничение механических и химических раздражителей. В период ремиссии основным диетическим режимом является диета № 5, в которой исключаются продукты, богатые холестерином и экстрактивными веществами, острые закуски, соленые, копченые и жареные продукты. Общая калорийность диеты соответствует физиологической норме — 2500 калорий (90 г белка, 85 г жира, 350 г углеводов).
Основой медикаментозного лечения хронических холециститов является противовоспалительная терапия. Для подавления инфекции в желчных путях широко используются антибиотики. Выбор антибактериального препарата зависит от индивидуальной переносимости и от чувствительности к антибиотику микрофлоры желчи. Наиболее эффективными являются антимикробные препараты группы фторхинолонов — норфлоксацин (нолицин, норбактин, гираблок) по 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид, заноцин) по 0,2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран) по 0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин (таваник, лефокцин) по 0,5 г 2 раза в сутки; макролиды — эритромицин по 0,25 г 4 раза в сутки, азитромицин (сумамед, азитрокс, азитрал) по 0,5 г 1 раз в сутки, кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед) по 0,5 г 2 раза в сутки, рокситромицин (рулид, роксид, роксолид) по 0,1 г 2 раза в сутки, мидекамицин (макропен) по 0,4 г 2 раза в сутки и полусинтетические тетрациклины — доксациклин (вибрамицин, юнидокс солютаб, медомицин) по 0,1 г 2 раза в сутки, метациклин по 0,15 г 4 раза в сутки. Можно применять полусинтетические пенициллины: ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки, оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки, ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки — хотя они менее активны. В тяжелых случаях — цефалоспорины (кетоцеф, цефобид, клафоран, цефепим, роцефин). Предпочтительнее пероральный путь приема антибиотика, дозы обычные терапевтические, курс лечения — 7–8 дней, возможно повторение курса с другими антибиотиками через 3–4 дня. Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику.
При отсутствии чувствительности микрофлоры желчи к антибиотикам или наличии аллергии к ним рекомендуется ко-тримаксозол (бисептол, бактрим) по 2 таблетки 2 раза в сутки, хотя его эффективность значительно ниже, чем у антибиотиков, а неблагоприятное влияние на печень — выше. Хороший эффект дает применение нитрофурановых препаратов — фуразолидона, фурадонина, а также метронидозола (по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней).
При выраженном болевом синдроме с целью уменьшения спазма сфинктера Одди и сфинктера Люткенса, при дисфункциях желчного пузыря по гипермоторному типу показаны спазмолитические средства. Существует несколько групп спазмолитиков, различающихся по механизму действия.
В качестве спазмолитиков используют как селективные (метацин, гастроцепин), так и неселективные М-холиноблокаторы (бускопан, платифиллин). Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться ряд побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, тахикардия, запоры). Сочетание довольно низкой эффективности данной группы препаратов с широким спектром побочных эффектов ограничивает применение этой группы лекарственных средств.
Спазмолитики прямого действия, такие как папаверин, дротаверин (но-шпа), эффективны для купирования спазмов. Однако для них не характерна избирательность действия, так как они влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в том числе на сосудистую стенку, и вызывают вазодилатацию.
Значительно более выраженной антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), который также оказывает прямое миотропное действие, однако он имеет ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Он почти селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного тракта, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам. По механизму действия дюспаталин является блокатором натриевых каналов. Препарат обладает пролонгированным действием, и принимать его следует не чаще 2 раз в сутки в виде капсул по 200 мг.
К миотропным спазмолитикам относится пинаверия бромид (дицетел). Основной механизм его действия заключается в селективной блокаде кальциевых каналов, расположенных в клетках гладкой мускулатуры кишечника, желчевыводящих путей и в периферических нервных окончаниях. Дицетел назначают по 100 мг 3 раза в сутки при болевом синдроме.
Препаратом, оказывающим избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, является гимекромон (одестон). Данный препарат сочетает в себе спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливает энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот. Преимущество одестона заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры. Применяется одестон по 200–400 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.
Все спазмолитики назначаются курсом 2–3 нед.
В дальнейшем они могут использоваться при необходимости или повторными курсами. При остром болевом синдроме препараты могут применяться разово или короткими курсами.
В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и ноцицептивные механизмы. В настоящее время обсуждается возможность назначения при болях подобного генеза антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3-рецепторов, агонистов k-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина.
Антидепрессанты (амитриптилин, миансерин и др.) применяются в средних дозах, продолжительность их приема должна составлять не менее 4–6 нед.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней: домперидон (мотилиум, мотониум, мотилак) или метоклопрамид (церукал) 10 мг 3 раза в день за 20 мин до еды.
Назначение желчегонных средств требует дифференцированного подхода в зависимости от наличия воспаления и типа дисфункции. Они показаны только после стихания воспалительного процесса. Все желчегонные препараты делят на две большие группы: холеретики — средства, стимулирующие желчеобразование, и холагога — средства, стимулирующие желчевыделение.
К холеретикам относятся препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики), которые подразделяются:
Ко второй группе препаратов, стимулирующих желчевыделение, относятся:
Препараты указанных групп следует назначать дифференцированно, в зависимости от вида дискинезии, сопровождающей хронический холецистит.
В период обострения хронического бескаменного холецистита показаны физиотерапевтические процедуры: электрофорез со спазмолитиками при дисфункциях по гипермоторному типу и с сернокислой магнезией при гипомоторной дисфункции. Назначаются диатермия, индуктотермия, парафин, озокерит, УВЧ-терапия на область желчного пузыря. В последнее время появились работы, посвященные эффективности лазерной терапии хронического бескаменного холецистита. В период начала ремиссии можно использовать лечебную физкультуру, способствующую опорожнению желчного пузыря.
В терапии хронических бескаменных холециститов все большее значение приобретает лечение лекарственными травами — фитотерапия, которая позволяет пролонгировать лечебный эффект медикаментозных препаратов. Лекарственные растения также делят на две группы: холеретики и холекинетики, хотя многие из них обладают и тем и другим действием. К первой группе относятся: цветы бессмертника песчаного (фламин), кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, плоды барбариса обыкновенного, корень девясила высокого, трава золототысячника, корень одуванчика, тысячелистник обыкновенный, сок черной редьки.
Во вторую группу входят: цветы боярышника, корень валерианы, корень одуванчика, плоды и кора барбариса обыкновенного, трава дымянки аптечной, цветы василька синего, календула, корень цикория дикого, плоды шиповника, семя тмина, семя укропа, пижма, бессмертник песчаный, лаванда, мелисса лекарственная. Лекарственные растения применяют в виде настоев и отваров. Широко применяются сборы из желчегонных трав, обладающих различным механизмом действия.
Настои и отвары из трав применяют по полстакана за 30 мин до еды 2–3 раза в день, длительно, в течение нескольких месяцев (2–3 мес). Целесообразно их готовить ежедневно или на 2 дня. Необходимо соблюдать принцип постепенного расширения спектра и добавления трав в сборы (но не более 5 трав), с учетом индивидуальной переносимости отдельных трав и сопутствующих заболеваний. Курсы фитотерапии необходимо повторять 3–4 раза в год.
Минеральные воды издавна широко применялись в лечении хронических холециститов, так как большинство из них обладают холеретическим и холекинетическим действием, влияют на химизм желчи, повышая холато-холестериновый коэффициент. Пероральное применение минеральных вод можно сочетать с интрадуоденальным промыванием, а также слепым зондированием (тюбаж без зонда). Тюбаж проводится утром натощак. Больной выпивает глотками в течение 40–50 мин 0,5 л дегазированной теплой минеральной воды (ессентуки, смирновская, славяновская) с добавлением 15– 20 г ксилита или 1/3 чайной ложки карловарской соли. При холецистите с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря больному рекомендуется умеренная физическая активность за 1–1,5 ч до приема пищи. Широко используются бутилированные минеральные воды. Показано также пребывание на курортах: Ессентуки, Железноводск, Краинка, Монино, Дорохово, Карловы Вары и др. При назначении минеральных вод учитывается состояние секреторной функции желудка. Кроме того, бальнеологические факторы благоприятно влияют и на состояние нервной системы и нервно-гуморальные регуляторные механизмы желчеотделения.
Наличие билиарного сладжа в желчном пузыре как предкаменной стадии желчнокаменной болезни требует коррекции в лечении больных хроническим холециститом. Назначаются лекарственные средства, усиливающие холерез, холецистокинетики, а также препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот: урсофальк, урсосан — из расчета 10 мг/кг массы тела однократно на ночь или хенофальк, литофальк из расчета 15 мг/кг веса однократно на ночь. Длительность литолитической терапии составляет 3 мес, после чего проводят ультразвуковое исследование (УЗИ).
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся камней требует различного подхода к ведению больных. Единственным неинвазивным методом лечения является пероральная литолитическая терапия препаратами желчных кислот.
Литолитическая терапия проводится при противопоказаниях к оперативному лечению и при отказе больного от операции. Однако имеются определенные противопоказания к назначению литолитической терапии: пигментные и смешанные камни, диаметр камней больше 10–15 мм, количество камней, занимающих более 1/3 желчного пузыря, нарушение сократительной функции желчного пузыря, наличие активного гепатита, билиарного цирроза и язвенной болезни в стадии обострения. Урсодезоксихолевую или хенодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 15 мг/кг массы тела больного на два приема (утром и на ночь). Возможно сочетание этих препаратов в половинной дозе каждая (8 мг/кг веса). Терапия проводится длительно — в течение 1 года и дольше. УЗИ проводится каждые 3 мес. При отсутствии эффекта через 6 мес лечение прекращается, о чем заранее должен быть предупрежден больной. Возможны побочные эффекты терапии в виде диареи и транзиторного повышения аминотрансфераз, в связи с чем необходим контроль биохимического профиля крови каждые 3 мес.
При успешной терапии в дальнейшем назначаются препараты, усиливающие холерез и нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. С целью профилактики рецидивов холелитиаза через 1,5–2 года рекомендуются повторные курсы препаратов желчных кислот в половинных дозах в течение 2–3 мес.
К другим методам неоперативного лечения относится экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия и контактная эндоскопическая литотрипсия.
Таким образом, исключив факторы, вызывающие развитие хронических холециститов, и взяв на вооружение принцип лечебного рационального питания, фармакологические средства, фитотерапию, санаторно-курортное лечение, можно воздействовать на сложные патогенетические механизмы развития хронического бескаменного холецистита и предотвратить развитие желчнокаменной болезни. Санация хронических очагов инфекции, лечение основных заболеваний являются обязательными компонентами терапии и позволяют предотвратить развитие хронического холецистита или его обострение. Однако, учитывая многообразие факторов и сложные механизмы развития патологии желчевыводящих путей, лечение, требующее терпения как от врача, так и от больного, должно быть длительным, пролонгированным (медикаментозная терапия, фитотерапия, минеральные воды) и проводиться последовательно.
Литература
И. Д. Лоранская, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Ракитская, кандидат медицинских наук, доцент
Е. В. Малахова, кандидат медицинских наук
Л. Д. Мамедова, кандидат медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва